PACIENTO VALIOS PAREIŠKIMAS DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ
Aš, Vardenis Pavardenis, asmens kodas 00000000000:
1. Esu informuotas, kad sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiam gydytojui specialistui privalau pateikti išsamią ir tikrovę
atitinkančią informaciją pasakyti apie savo sveikatą, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, persirgtas ligas,
atliktas operacijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus sveikatos priežiūros paslaugų
teikimui.
2. Esu supažintintas su MB UROLITA Vidaus tvarkos taisyklėmis.
3. Pacientui ir gydytojui draudžiama keistis asmeniniais telefono numeriais ar kitomis tiesioginio ryšio priemonėmis – už tai numatytas 500 EUR nuostolių atlyginimas (žr. vidaus tvarkos taisyklės)
4. Esu supažindintas su MB UROLITA teikiamomis mokamomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, šių paslaugų
įkainiais ir sutinku apmokėti už pasirinktas bei suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas
5. Esu supažindintas su sveikatos priežiūros paslaugas MB UROLITA teikiančių specialistų kvalifikacija, galimybe rinktis
sveikatos priežiūros specialistą.
6.Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad gydytojas specialistas atliktų mano sveikatos įvertinimą ir kitus veiksmus, susijusius
su diagnozės nustatymu, gydymo/tyrimo plano sudarymu. Su tokių veiksmų apimtimi esu supažindintas (-a).
7. Esu supažindintas apie siuntimo į kitas sveikatos priežiūros įstaigas tvarką.
8. Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad mano pateiktu elektroniniu paštu ir / ar mobiliojo telefono numeriu būtų siunčiama
Informacija apie MB UROLITA teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas (vizito laiką,vietą, pasiruošimą tyrimui,atliktų
tyrimų atsakymai)
9. Esu informuotas (-a), kad MB UROLITA pagal kompetenciją nemokamai teikiama ir/ar organizuojama būtinoji (pirmoji ir
skubioji) medicinos pagalba.
10. Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad nereikia atskiro mano sutikimo bet kokiai atliekamai apžiūrai ir tyrimui, kai
nepažeidžiamas audinių ir (ar) organų vientisumas, ir tai gali kelti tik nedidelį nepageidaujamą laikiną poveikį paciento
sveikatai. Man išaiškinta, kad šis mano sutikimas apima ir akių junginių, ausų, burnos, ryklės, nosies ertmių, tiesiosios
žarnos, makšties, prostatos, lytinių organų apžiūrą ir apčiuopą, taip pat medžiagos tyrimams iš šių vietų paėmimą,
nepažeidžiant audinių vientisumo. Esu informuotas apie galimas šių procedūrų rizikas ir komplikacijas: a) dažnai
pasitaikančias: nenustatyta; b) retai pasitaikančias: nežymus skausmas, nemalonus pojūtis, infekcija; c) galimas tam
konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę.
11. Esu informuotas(-a), kad operacijos, invazinės ir / ar intervencinės procedūros, išskyrus paminėtas šiame valios
pareiškime, bus atliekamos gavus mano atskirą rašytinį sutikimą.Sutinku, kad nereikia atskiro mano rašytinio sutikimo
uretros bužavimui, pooperacinių siūlų išėmimui,šlapimo pūslės kateterio ir/arba nefrostomos įvedimui ar išėmimui, šlaplės
dilatacijai, Caverject suleidimui į varpą. Esu informuotas (-a) apie galimas šių procedūrų rizikas ir komplikacijas: a) dažnai
pasitaikančias: skausmas, infekcija, kraujavimas; b) retai pasitaikančias: vietinė audinių reakcija (paburkimas, paraudimas),
alerginė reakcija, ortostatinis kolapsas,alpimas, abscesas, audinių nekrozė, venų uždegimas; c) galimas tam konkrečiam
pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę.
12. SUPRANTU, kad KIEKVIENO apsilankymo pas gydytoją metu, man bus paaiškintos tyrimo ir gydymo metodikų
ypatybės, galimos alternatyvos. Jeigu tai nebūtų paaiškinta arba aš nesutinku su kiekvieno apsilankymo metu pateiktutyrimo
ir gydymo planu, tada aš neatliksiu paskirtų tyrimų ir nepradėsiu gydymo, o nedelsiant (per vieną valandą nuoapsilnkymo pas
gydytoją) apie tai raštu informuosiu konsultavusį gydytoją ir MB UROLITA administraciją ( el. paštu:info@urolita.lt ir/arba SMS
trumpąja žinute tel.+37066675766 )
13. Sutinku, kad informacija apie mano lankymąsi MB UROLITA, sveikatos būklę, diagnozę, taikomą gydymą ir kita
konfidenciali informacija būtų teikiama žemiau nurodytiems asmenims (esu informuotas, kad šį sutikimą bet kada galiu
atšaukti MB UROLITA pateikdamas laisvos formos pranešimą):
(nurodyti vardą, pavardę, papildomai galima nurodyti (apriboti) informacijos teikimo galiojimo laikotarpį ir apimtį)
14. Su šiuo dokumentu mane supažindino gydytojas-urologas Vardas Pavardė.
15. Dokumento tekstas man buvo išverstas į man suprantamą kalbą žodžiu, jo turinys man suprantamas ir aiškus.
16. Patvirtinu, kad visa iš MB UROLITA gauta aukščiau (nuo 1 iki 14 punktų) nurodyta informacija man yra
pakankama ir aiški.
Gavęs (-usi) aukščiau minėtą informaciją bei pasirašydamas (-a) šį sutikimą sutinku, kad man būtų teikiamos sveikatos
priežiūros paslaugos.
Dokumento pasirašymo data ir laikas: 0000-00-00
Jeigu atstovaujate pacientą bei veikiate jo vardu ir interesais, prašome nurodyti atstovavimo pagrindą bei pateikti tai
patvirtinantį dokumentą:
Paciento (jo atstovo)vardas, pavardė
Paciento (jo atstovo) parašas
Man išaiškinta, kad bet kada šio sutikimo turinį galiu perskaityti ir detaliai su juo susipažinti internetiniu adresu
www.urolita.lt/pacientams/sutikimas
Paciento (jo atstovo) parašas
Man išaiškinta, kad bet kurią šio savo sutikimo dalį galiu atšaukti ar pakeisti raštu kreipdamasis (-i) į MB UROLITA
gydytojus arba administraciją.
Paciento(jo atstovo) parašas
Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad atsiskaitant grynaisiais pinigais, šis parašas bus ant kasos pajamų orderio arba ant
pinigų priėmimo kvito, kurių turinį kiekvieno apsilankymo metu patikrinsiu ir man pageidaujant dokumentas bus
persiųstas šiuo el.paštu: vardenis.pavardenis@pastas.lt (el. paštą nurodote konsultacijos metu) .Jeigu Jūsų sumokėta už konsultaciją suma skiriasi nuo tos, kuri nurodyta orderyje ar kvite, prašome per tris darbo dienas apie tai pranešti Urolita klinikos administracijai el.paštu: info@urolita.lt
Paciento(jo atstovo) parašas
