PACIENTO VALIOS PAREIŠKIMAS DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ
Aš, Vardenis Pavardenis, asmens kodas 00000000000:
1. Esu informuotas, kad sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiam gydytojui specialistui privalau pateikti išsamią ir tikrovę atitinkančią informaciją: pasakyti apie savo sveikatą, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, persirgtas ligas, atliktas operacijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus sveikatos priežiūros paslaugų teikimui.
2. Esu supažintintas su MB „UROLITA” Vidaus tvarkos taisyklėmis.
3. Pacientui ir gydytojui draudžiama keistis asmeniniais telefono numeriais ar kitomis tiesioginio ryšio priemonėmis – už tai numatytas 500 EUR materialinės žalos klinikai atlyginimas (žr. Vidaus tvarkos taisykles).
4. Esu supažindintas su MB „UROLITA” teikiamomis mokamomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, šių paslaugų įkainiais ir sutinku apmokėti už pasirinktas bei suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
5. Esu supažindintas su asmens sveikatos priežiūros paslaugas MB „UROLITA” teikiančių specialistų kvalifikacija, galimybe rinktis sveikatos priežiūros specialistą.
6.Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad gydytojas specialistas atliktų mano sveikatos įvertinimą ir kitus veiksmus, susijusius su diagnozės nustatymu, gydymo/tyrimo plano sudarymu. Su tokių veiksmų apimtimi esu supažindintas (-a).
7. Esu supažindintas apie siuntimo į kitas asmens sveikatos priežiūros įstaigas tvarką.
8. Esu informuotas(-a) ir sutinku, kad mano pateiktu elektroniniu paštu ir/ar mobiliojo telefono numeriu būtų siunčiama informacija apie MB „UROLITA” teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, t.y. vizito laikas, vieta, pasiruošimo tyrimui informacija, atliktų tyrimų atsakymai, kita svarbi informacija, susijusi su gydymu).
9. Esu informuotas (-a), kad MB „UROLITA” pagal kompetenciją nemokamai teikiama ir/ar organizuojama būtinoji (pirmoji ir skubioji) medicinos pagalba.
10. Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad nereikia atskiro mano sutikimo bet kokiai atliekamai apžiūrai ir tyrimui, kai nepažeidžiamas audinių ir (ar) organų vientisumas, ir tai gali kelti tik nedidelį nepageidaujamą laikiną poveikį paciento sveikatai. Man išaiškinta, kad šis mano sutikimas apima ir akių junginių, ausų, burnos, ryklės, nosies ertmių, tiesiosios žarnos, makšties, prostatos, lytinių organų apžiūrą ir apčiuopą, taip pat medžiagos tyrimams iš šių vietų paėmimą, nepažeidžiant audinių vientisumo. Esu informuotas apie galimas šių procedūrų rizikas ir komplikacijas: a) dažnai pasitaikančias: nenustatyta; b) retai pasitaikančias: nežymus skausmas, nemalonus pojūtis, infekcija; c) galimas konkrečiam pacientui, įvertinus jo individualią sveikatos būklę.
11. Esu informuotas (-a), kad operacijos, invazinės ir/ar intervencinės procedūros, išskyrus paminėtas šiame valios pareiškime, bus atliekamos gavus mano atskirą rašytinį sutikimą. Sutinku, kad nereikia atskiro mano rašytinio sutikimo uretros bužavimui, pooperacinių siūlų išėmimui, šlapimo pūslės kateterio ir/arba nefrostomos įvedimui ar išėmimui, šlaplės dilatacijai, Caverject preparato suleidimui į varpą. Esu informuotas (-a) apie galimas šių procedūrų rizikas ir komplikacijas: a) dažnai pasitaikančias: skausmas, infekcija, kraujavimas; b) retai pasitaikančias: vietinė audinių reakcija (paburkimas, paraudimas), alerginė reakcija, ortostatinis kolapsas, alpimas, abscesas, audinių nekrozė, venų uždegimas; c) galimas tam konkrečiam
pacientui, įvertinus jo individualią sveikatos būklę.
12. SUPRANTU, kad KIEKVIENO apsilankymo pas gydytoją metu, man bus paaiškintos tyrimo ir gydymo metodikų ypatybės, galimos alternatyvos. Jeigu tai nebūtų paaiškinta arba aš nesutinku su kiekvieno apsilankymo metu pateiktu tyrimo ir gydymo planu, tada aš neatliksiu paskirtų tyrimų ir nepradėsiu gydymo, o nedelsiant (per vieną valandą nuo apsilankymo pas gydytoją) apie tai raštu informuosiu konsultavusį gydytoją ir MB „UROLITA” administraciją (el. paštu: info@urolita.lt ir/arba SMS trumpąja žinute tel.+37066675766).
13. Sutinku, kad informacija apie mano lankymąsi MB „UROLITA” klinikoje, sveikatos būklę, diagnozę, taikomą gydymą ir kita konfidenciali informacija būtų teikiama žemiau nurodytiems asmenims (esu informuotas, kad šį sutikimą bet kada galiu atšaukti MB „UROLITA” pateikdamas laisvos formos pranešimą):
(nurodyti vardą, pavardę, papildomai galima nurodyti (apriboti) informacijos teikimo galiojimo laikotarpį ir apimtį)
14. Su šiuo dokumentu mane supažindino gydytojas-urologas Vardas Pavardė.
15. Dokumento tekstas man buvo išverstas į man suprantamą kalbą žodžiu, jo turinys man suprantamas ir aiškus.
16. Patvirtinu, kad visa iš MB „UROLITA” gauta aukščiau (nuo 1 iki 14 punktų) nurodyta informacija man yra
pakankama ir aiški. Gavęs (-usi) aukščiau minėtą informaciją bei pasirašydamas (-a) šį sutikimą sutinku, kad man būtų teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
Dokumento pasirašymo data ir laikas: 0000-00-00
Jeigu atstovaujate pacientą bei veikiate jo vardu ir interesais, prašome nurodyti atstovavimo pagrindą bei pateikti tai patvirtinantį dokumentą.
Paciento (jo atstovo) vardas, pavardė
Paciento (jo atstovo) parašas
Man išaiškinta, kad bet kada šio sutikimo turinį galiu perskaityti ir detaliai su juo susipažinti klinikos interneto svetainėje adresu www.urolita.lt/pacientams/sutikimas
Paciento (jo atstovo) parašas
Man išaiškinta, kad bet kurią šio savo sutikimo dalį galiu atšaukti ar pakeisti raštu kreipdamasis (-i) į MB ‘UROLITA” gydytojus arba administraciją.
Paciento(jo atstovo) parašas
